Geri ödeme kapsamında olmayan ilaçlara hukuki erişim yolları

Son yıllarda özellikle kanser ve genetik mutasyon sebepli kalıtsal nadir hastalıklar üzerine yapılan çalışmalar sonucu piyasaya sürülen ilaçlar hastalar için umut verici olsa da ilaca erişim de bir o kadar önemli bir problem halini almaya başladı.

Çoğunlukla nadir hastalıklar ve onkoloji alanında hekimin hastasına güncel uluslararası tedavi kılavuzları ışığında önerdiği; FDA, EMA gibi uluslararası otoritelerce onaylanmış hatta TİTCK kısa ürün bilgilendirme ve kullanım (KÜB/KT) listesinde belirtilen endikasyonlarda kullanımı uygun görülmüş veya hekim tarafından yapılan endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu sonucu kullanımı onaylanmış birçok ilaç ne yazık ki SGK geri ödeme kapsamında değil. Hekimlerin hastaya en uygun ve en etkili tedavi yöntemini sunmakla yükümlü sağlık profesyonelleri olarak önerdikleri tedavinin, SGK geri ödeme kapsamında olup olmadığını takip etme ve/veya geri ödeme kapsamında olan tedavileri sunma gibi bir yükümlülükleri bulunmuyor. Ancak hekimler doğal olarak geri ödeme kapsamında olmayan ve fiyatları da hayli yüksek olan tedavileri önerdiklerinde hastaların büyük bir kısmı tarafından bu tedavilere kendi imkanları ile erişim şansı olmuyor. Bu sebeple ilaçlara ücretsiz erişim için hastalar tarafından çareler aranmaya, hukuki yollara başvurulmaya başlandı. Bu yazımızda geri ödeme kapsamında olmayan ilaçlara hukuki yollar ile nasıl erişilebildiği hakkında bilgi ve fikir vermeye çalışacağız.

Kanser hastalarının tedavilerinde kullanması gereken ve geri ödeme kapsamında olmayan ilaçlara ücretsiz erişim için yıllar önce başlayan davalar, günümüzde hayli yaygınlaşarak birçok farklı hastalık ve farklı ilaç, hatta tıbbi cihaz için açılmaya devam ediyor. Bu davaların temel dayanağı kişilerin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olmaları. Hasta bir kişinin iyileşmesi, hastalıksız sağ kalımı veya yaşam süresinin uzamasını sağlayacak bir tedavi yöntemi varsa bu tedaviye yaşam hakkı kapsamında erişmesi gerekmektedir. Bu sebeple kişinin iyileşmesi, hastalıksız sağ kalımı veya yaşam süresinin uzamasını sağlayacak ya da kullanmadığı halde sağlığında ciddi, hızlı ve geri dönüşü olmayan bir bozulmaya ya da ölüme yahut yaşam beklentisinde ciddi azalmaya veya yoğun acıya sebep olabilecek bir tedavi, anayasamız ve sosyal güvenlik kanunumuz gereği kişilere ücretsiz bir şekilde karşılanmalıdır. Aksi halde hastanın yaşam hakkı, tedavisi için en etkili tedavi yöntemine ulaşamadığı için tehlikeye düşecektir. İşte tam da bu yüzden kişilerin tedavilerinde kullanmaları tıbbi bir gereklilik olan, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanan bir muadili olmayan ilaç ve tedavilerin karşılanmaması sebebi ile doğru temellendirilerek ve usulüne uygun bir şekilde açılan, kısaca “ilaç davaları” olarak bahsedeceğimiz bu davalar mahkemeler tarafından yüksek oranda kabul edilerek hastalara ilaçları mahkeme kararı sebebi ile ücretsiz bir şekilde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından temin edilmektedir.

Sağlık profesyonelleri bakımından önemle belirtmekte fayda gördüğümüz husus; bu hukuki sürecin sadece hasta ve Sosyal Sigortalar Kurumu arasında ilerlediği ve hastaneler ile hekimlerin bu süreçte hiçbir hukuki, cezai ve idari sorumluluğu olmadığı. Çünkü işletilen hukuki süreç hakkında çok fazla bilgi sahibi olunmadığı için hukuki yollar ve dava aracılığı ile geri ödeme kapsamında olmadığı halde ilaca erişen hastaların hekimleri ve tedavi gördüğü hastaneler, davaların kaybedilmesi ihtimalinde kendilerine, bu ilacı reçete ettikleri veya uyguladıkları için bir yaptırım uygulanmasından çekinmekteler. Ancak davalar hastalar tarafından Sosyal Sigortalar Kurumu’na karşı ikame edildiği için hasta ve SGK dışında davanın tarafı bulunmadığı gibi, davaların olumlu veya olumsuz sonlanması sonucu hasta dışında bu sonuçtan etkilenebilecek bir kişi veya kurum da bulunmamakta olduğu kanaatindeyiz. Süreci hukuki bir bakış açısıyla bile değil sadece mantıken yorumladığımızda dahi bir hastanın kullanması uluslararası tedavi kılavuzlarında uygun bulunan, uzman hekiminin reçete ettiği ilacı karşılanmadığı için, anayasal yaşam hakkına dayanarak Sosyal Sigortalar Kurumu’na dava açmasının kişi dışında bir tarafının bulunmadığı; uzman hekimin tıp biliminin verilerine dayanarak reçete ettiği ilaç sebebi ile bir yaptırıma tabii olamayacağı, hastanenin Sosyal Sigortalar Kurumu ile bir anlaşması olmasa dahi Sağlık Bakanlığı’na bağlı bir sağlık kuruluşu olarak istihdam ettiği hekimin tıp biliminin verilerine uygun bir şekilde uyguladığı tedavi nedeni ile bir sorumluluğunun doğmayacağı rahatlıkla söylenebilir. Yaşam hakkı en temel insan haklarından biri olarak kişinin bunu korumak için haklarını yasal yollarla araması, bir hukuk devletinde vatandaşların kuşkusuz en doğal hakkıdır.

İlaç davalarında hastaları en çok tedirgin eden husus ise mahkeme kararı ile ücretsiz bir şekilde ulaştıkları ilaçların bedellerinin ileride kendilerinden geri istenebilme ihtimalidir. Bunun nedenini açıklamak için yürütmeyi durdurma ya da ihtiyati tedbir kararları hakkında kısa bir bilgi vermenin faydalı olacağını düşünmekteyiz. İhtiyati tedbir, davanın açılması ile hüküm arasında geçen zaman içinde davadan elde edilebilecek sonucu korumak amacıyla geçici hukuki koruma sağlayan bir müessesedir. İhtiyati tedbir kararı verilebilmesi için mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle; hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşması, hakkın elde edilmesinin tamamen imkansız hale gelmesi, hakkın elde edilmesinin gecikmesinde sakınca bulunması, hakkın elde edilmesinin gecikmesinde ciddi bir zararın ortaya çıkacağı endişesi bulunması hallerinden birinin varlığı gerekmektedir.

Bu haller ihtiyati tedbir kararı verilmesinin şart ve sebeplerini oluşturmaktadır. Yürütmeyi durdurma kararı da idari davalarda ihtiyati tedbir kararına paralel olarak; idari işlemin yürütülmesini (sonuç doğurmasının) açılan idari davanın sonuna kadar durduran ve dava konusu idari işlemin tüm hukuki sonuçlarını geçici olarak durduran, tedbir mahiyetinde bir ara karardır. Ülkemizde davaların ne yazık ki uzun sürdüğü göz önüne alındığında, hastaların kullanmaları gereken ilaç için çoğunlukla davanın sonunu bekleyecek ve davayı kazandıktan sonra talebe konu ilacı kullanmaya başlayacak kadar zamanları bulunmamaktadır. İşte tam da bu sebeple ilaç davalarında dava açılırken görevli mahkemeye göre yürütmeyi durdurma veya ihtiyati tedbir kararı talebi ile davalar ikame edilmekte ve hastalar davayı açtıktan kısa bir süre sonra ilaçlarını da ücretsiz bir şekilde kullanmaya başlamaktadırlar. Ancak davanın sonucu henüz belli olmadığı için yapılacak yargılamada eğer kişi haksız çıkarsa tedbir kararı ile o zamana kadar kullanmış olduğu ilaç bedellerini kuruma geri ödemekle yükümlü olacaktır.

Kuşkusuz hastanın davada talep ettiği ilaç kendisine uzman hekim tarafından reçete edilen, uluslararası çalışmalar ile etkinliği kanıtlanmış, tedavi kılavuzlarında yer almış bir tedavi ise ve ilaç davaları alanında tecrübeli, usul ve yasaya uygun olarak hukuki süreci yürüten bir avukat ile davasını takip ediyorsa davanın kaybedilmesi ihtimali oldukça düşüktür ancak ilaç bedellerinin hayli yüksek olması sebebi ile hiç risk almak istemeyen hastalar için eğer sağlık durumları bakımından talebe konu ilacın acilen kullanılmamasının büyük sakınca doğurmayacağı hallerde, hastanın hiç risk almayarak mahkemeden tedbir talebi talep etmeden davayı açması ve davayı kazandıktan sonra ilaçlarını getirtmesi hastalar için en doğru ve risksiz bir seçenektir. Başka bir ifadeyle durumu çok ağır seyretmeyen hastalarda tedbir veya yürütmeyi durdurma kararı talep etmeksizin davanın sonunu bekleyerek, davayı kazandıktan ve karar kesinleştikten sonra, yani ilacın ücretinin hastadan geri istenemeyeceği durumda ilacı temin etmek büyük bir avantajdır. Durumu ağır olan hastalarda ise hastanın önceliği ilaca ulaşarak tedavi olmak veya yaşam süresini uzatmak ya da hastalığın ilerlemesi ile oluşabilecek komplikasyonları engellemek olduğu için tedbir veya yürütmeyi durdurma kararı ile ilacı davanın başında getirmek, ileride davanın kaybedilmesi ihtimalinde kullandığı talebe konu ilaçların bedeli hastadan talep edilebilecek bile olsa, hastanın tedavi olması ve yaşamasından daha kıymetli olmayacağı için uygulanması gereken bir yöntemdir. Dolayısıyla “ileride benden ödedikleri ilaç ücretlerini geri isterler” düşüncesi ile kişinin tedavisinde kullanması tıbbi gereklilik olan bir ilaç için dava açmayarak en etkili tedavi yönteminden mahrum kalması fikri bizce doğru bir yaklaşım olarak gözükmüyor. Davanın ikame edilmesi sırasında hasta, doktoru ve sağlık hukuku alanında uzman bir avukat hastanın durumunu görüşerek, hasta için tedavi aciliyet taşıyorsa tedbir veya yürütmeyi durdurma talepli; eğer gecikmesinde sakınca bulunan bir hal bulunmuyorsa davanın olumlu olarak sonuçlanması neticesinde ilacın temin edilmesi hususunda bir karar alarak hukuki sürecin başlatılması bizce en makul yol olarak olarak görülmektedir.

İlaç davaları konusunda merak edilen ve sık sık sorulan diğer hususlar ise davaların toplu açılıp açılamayacağı ve bir ilaç için dava açıldığında bunun emsal teşkil edip diğer hastaların dava açmadan ilacı ücretsiz temin edip edemeyecekleri konuları. Her hastanın sağlık durumu birbirinden farklı olduğu ve o ilacı kullanıp kullanmaması gerektiği, kullanacaksa hangi dozda ve ne kadar sürede kullanması gerektiği, ilacın SGK tarafından karşılanan bir muadilinin olup olmadığı vb birçok farklı durumun yapılacak yargılama ile tespit edilmesi gerekmesi sebebi ile her hastanın ayrı dava açması gerekiyor. Bir hastanın açıp kazandığı bir ilaç davası da tabii ki diğer hastalara emsal oluyor ancak SGK idari bir düzenleme yapıp ilgili ilacı geri ödeme listesine almadıkça her hastanın o ilaç için ayrı bir dava açması ve en basit hali ile bu ilacı kullanmasının tıbbi bir gereklilik olduğunu kanıtlaması gerekiyor. Mahkemeler idari düzenleme niteliğinde kararlar veremeyeceği için, “SGK’nın ilgili ilacı geri ödeme listesine alması” şeklinde de bir karar veremiyorlar. Dolayısıyla aynı ilacı kullanması gereken diğer hastaların da ilacı ücretsiz temin için bireysel olarak dava açması ve kazanması gerekiyor.

Bu sağlık ve hukuk mücadelesinde hastalara hakları ile seçeneklerini bilmeleri için yol gösterecek hekimleri ve avukatları dışında, hasta derneklerinin de çok önemli bir konumda olduğunu görmekteyiz. Ancak ne yazık ki hala birçok nadir hastalıkta hasta derneği bulunmuyor ve hastalar, bedeli SGK tarafından karşılanmayan ilaçları için dava açma hakları olduğunu, şanslılarsa onlara bilgi veren hekimleri veya avukatları yoluyla öğrenerek bireysel olarak süreci işletiyorlar. Ancak bazı nadir hastalıklarda hasta yakınları tarafından kurulan dernekler üyelerine; hastalık, ilaçların temin prosedürleri, hastalıkları alanında uzman hekimlerin/merkezlerin bulunduğu hastaneler, sağlık hukuku alanında çalışan avukatlar ve dava süreçlerinde hastanın başına gelebilecek ihtimaller gibi hasta için kendisinin tek başına erişmesinin zor olacağı birçok değerli bilgiyi paylaşıyor. Bu sayede hastalar arasında dayanışma ve hastalıkla mücadele konusunda hastaya ciddi bir yarar sağlıyorlar.

Ancak hala birçok nadir hastalıkta bu şekilde hastalara destek olabilecek hasta dernekleri olmadığı veya kanser gibi hastalıklarda hastaların hasta dernekleri ile iletişime girmek bazen akıllarına bile gelmediği için hastaların en etkili tedavi seçeneğine kavuşması, hakları ve seçenekleri konusunda bilgilenebilmesi için özellikle nadir hastalıklar veya onkoloji gibi dezavantajlı gruplarla çalışan hekimlere, hemşirelere, avukatlara daha ağır bir yük biniyor. En azından şahsım adına söyleyebileceğim husus, sağlık hukuku alanında çalışan ve bugüne kadar yüzlerce hastaya onlarca farklı, SGK tarafından karşılanmayan ilaç veya tıbbi cihazı ücretsiz temin etmeleri için dava açmış bir avukat olarak, her hasta kullanması gereken ilaca ücretsiz bir şekilde kavuşuncaya kadar dava açmaya ve hukuki yollar ile hastaların haklarını aramaları ve seçenekleri bilmeleri konusunda destek olmaya devam edeceğim. Çünkü sağlık hakkının kısıtlanamayacağına inanıyorum.

Bu vesile ile hastaların ve hekimlerin SGK tarafından geri ödeme kapsamında olmayan ilaçlara hukuki erişim yolları hakkında bilgi sahibi olmaları adına desteğimi isteyen Fikir Liderleri Dergisi’ne teşekkürlerimi sunuyorum. Her hastanın tedavisi için kullanması gereken ilaç veya tıbbi cihaza dava açmadan kavuşabileceği yarınlar gelsin diye dayanışmaya ve hastalıklarla mücadeleye devam eden herkese sevgiler.